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様式第２号

　　　　　　　 　　申請日　平成　　年　　月　　日

小中学校開放施設利用申請 書

下妻市教育委員会　教育長　様

　　　　　　利用団体 名 　　　　　　団体責任者住所

　　　　　　　氏名　　　　　　㊞

　　　　　　　電話 　　　　　　　携帯

　下記のとおり学校開放施設を利用したいので、許可下さいますよう申請いたします。 　なお、利用にあたっては利用上の遵守事項を厳守することを誓います。

(1) 利 用 の 目 的 又 は 行 事 の

名 称

(2) 利 用 日 時 　 　 　 　 年 　 　 月 日

午 前 午 後

　　　　時　　　分から

午 前 午 後

　　　　時　　　分まで

(3) 場 所 　　　　　　　学校（ 体育館・第２体育館・グラウンド・卓球場 ）

※

(4) 照 明 料 相 当_額 　 (5) 利 用 予 定 人

員

男　　　名　　女　　　名　　計　　　名

(6) 備 考 　

　※印欄には記入しないこと。 利用上の遵守事項

１　利用した会場、用具等を復元し、必ず清掃すること。 ２　出入り口、窓等がしめられているか確認し、施錠すること。 ３　火気には特に注意し、完全な消火を確認すること。